Sciences Infirmières

I- Définition

L'angor, ou angine de poitrine, est une douleur dans la poitrine qui irradit vers la mâchoire.
C'est l'expression direct d'une anoxie du myocarde, en lien avec une insuffisance du débit des coronaires.

Attention : le diagnostique peut se faire uniquement par l'interrogatoire et la recherche d'antécédent d'infarctus du myocarde.


II- Physiopathologie

L'angor est lié, comme nous l'avons dit précédemment, à un manque d'oxygène au niveau du muscle cardiaque.
Cette anoxie peut être le résultat :
- d'une obstruction par une plaque d'athérome ( voici l'article sur l'athérosclérose ) ;
- d'une malformation congénitale des artères coronaires ;
- d'une diminution du débit cardiaque ( comme c'est le cas lors d'un rétrécissement aortique ).


III- Diagnostique

Comme nous l'avons dit précedemment, le diagnostique se pose pratiquement exclusivement par l'interrogatoire médicale ; et plus précisemment par la description de la douleur qui est typique ainsi que ces modalités de survenue.

1- La douleur

Nous allons donc décrire la douleur de l'angine de poitrine.
- durée : 10 à 15 mn ;
- type : paroxystique, serre la poitrine de manière symétrique ( au niveau thoracique antérieur médian ), elle irradit vers le haut du corps, atteignant le cou et entraînant une sensation de striction dans les mâchoires, atteignant également le bras gauche, le plus souvent dans la face interne ;
- début : elle arrive dans des circonstances particulières : efforts, vent froid ou encore en se couchant ( le coeur va avoir des difficulté pour s'adapter à la différence de gravité lié à la position allongé, et provoquera une accélération du rythme cardiaque ) ;
- disparition de la douleur : à l'arrêt de la circonstance d'apparition ( à la fin d'un effort physique par exemple ) ; ou 2 mn après la prise de Trinitrine* ( puissant vasodilatateur, artérielle et veineux ).

2- Les modalités de survenue de la douleur

a) L'angor stable
Le NYHA a effectué le classement suivant :

Classification New-York Heart Association
Classe I	Patient porteur d'une cardiopathie sans limitation de l'activité physique : donc une activité physique ordinaire n'entraîne aucun symptôme.
Classe II	Patient présentant une cardiopathie qui entraîne une limitation modéré de l'activité physique, mais sans gêne au repos : donc l'activité quotidienne ordinaire entraîne une fatigue, +/- dyspnée, +/- palpitations, +/- angor.
Classe III	Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation marquée de l'activité, sans gêne au repos
Classe IV	Patient dont la cardiopathie empêche toute activité physique, associé ou non à des signes d'insuffisances cardiaque ou d'angor au repos.

L'évolution se fait de manière chronologique, le patient passe d'un stade au stade suivant.
La prise en charge du patient atteint d'angor stable variera selon sa manière de réaction face au stress causé par la douleur.

b) L'angor instable
L'angoreux instable saute d'un stade à un autre de manière non-chronologique.

c) Le syndrome de menace
Appellé aussi syndrome coronarien aigu, la douleur est la suivante :
- douleur de plus en plus intense ;
- ou d'une durée de plus en plus longue ;
- ou lors d'un effort de plus en plus faible ;
- ou survennant de plus en plus fréquemment.

d) Le syndrome de Prinzmetal
Douleur :
- survenant dans la deuxième partie de la nuit ;
- du à un spasme coronarien ( vasoconstriction soudaine ) ;
- se relâchant au bout d'un certain temps.

3- Autre douleur typique
Il n'est pas si rare de rencontrer une douleur épigastrique à type de brûlure d'effort et/ou une irradiation dans le bras droit.

Il est donc primordiale de relier la douleur et les circonstances d'apparition.

4- L'examen clinique

Il est le plus souvent normal. Le médecin peut entendre un souffle dans un vaisseau, au niveau des carotides par exemple, ce qui sera le signe d'une accumulation de plaque d'athérome.

5- L'électrocardiogramme

Si nous effectuons un ECG lorsque le patient ne présente pas de douleur, l'ECG sera normal dans 3/4 des cas. Pour le 1/4 restant, cela signe des souffrances cardiaques chroniques et donc un stade d'angor avancé.
Pour la réalisation de l'ECG et vous renvoie à l'article édité dessus : réalisation de l'ECG

6- Les examens complémentaires

a) L'épreuve d'effort
( ceci est un résumé, dès que l'article sur les exploration cardiaque sera réalisé, un lien sera mis en place )
- le but : que la fréquence cardiaque soit égale à 220 - l'âge du patient ;
- critère de positivité : sous-décalage du segment ST>1,5 qui sera plat et raide ;

b) La coronarographie
( ceci est un résumé, dès que l'article sur les exploration cardiaque sera réalisé, un lien sera mis en place )
Cet examen invasif peut entraîner des complications tel que des lésions plus ou moins hémorragique ou un détachement de plaque d'athérome pouvant conduire à une embolie ; il est donc primordiale de cibler le consentemment éclairé.
Elle nécessite :
- une anesthésie locale ;
- une injection de produit de contraste : iode ( possibilité de traitement préventif en cas d'allergie à l'iode ) ;
- arrêt des traitements contre le diabète ( tel que le Glucophage* ) qui peut favoriser une insuffisance rénale en cas d'association avec les produits de contraste ( élimination rénale de ces deux produits ) ;
- en cas d'insuffisance rénale, favoriser l'élimination en administrant du Mucomyst* ( attention il ne servira pas à favoriser l'expectoration, mais protégera les reins, ce traitement préventif est reconnu, le Mucomyst* est également utilisé en gastro-entérologie lorsqu'un patient souffrant d'insuffisance hépatique doit avoir un traitement médicamenteux hépatotoxique ) ;
- le but : visualiser les vaisseaux ( rétrécie ou non ) ;
- vocabulaire : monotronculaire lorsque le rétrécissement atteint une artère ; polytronculaire lorsque le rétrécissement se trouvent sur plusieurs artères ; tritronculaire lorsque 3 rétrécissements se situent sur une même branche d'artère.


IV- Les complications et l'évolution

1- Les complications

La complications la plus récurrente est l'infarctus du myocarde ( IDM ) ; viennent ensuite l'angor invalidant et la cardiomyopathie dilatée ( CMD ).

2- L'évolution

L'évolution de l'angor peut être bonne si :
- le traitement prescrit est observé ;
- le suivie chez le cardiologue est régulier et accompagné d'épreuve effort ;
- le patient réduit ses facteurs de risque.


V- Le traitement

1- Le traitement médicamenteux

a) Le traitement de la crise
Il a pour but de faciliter la circulation coronarienne en diminuant la consommation du muscle en oxygène.
- les dérivés nitrés : la Trinitrine* diminue la consommation en oxygène du myocarde, en permettant une meilleure perfusion coronarienne des zones myocardiques les plus touchées par l'ischémie ;
- les béta-bloquant : sont action bradycardisante, favorise la contractibilité cardiaque et réduit, ainsi, la consommation en oxygène par le myocarde ;
- les inhibiteurs calciques : diminue la consommation en oxygène, grace à leur action anti-spastique sur le myocarde ( grace à la pénétration du calcium dans les cellules ) ;
- les anti-coagulants : leur action de "fluidification" du sang, empêche le processus inflammatoire de débuter sur une plaque d'athérome ;
- les anti-angineux et les anti-arythmiques : Cordarone* et Corvasal* favorise le flux coronarien vers la zone ischémique du myocarde.
- traitements complémentaires : anxiolytiques ( en cas de forte angoisse durant les crises ), antihypertenseurs et analgésiques.

b) Le traitement de fond
C'est la lutte contre les facteurs de risques, elle regroupe tout ce qui concerne l'information et l'éducation du patient.

c) Les traitement chirurgicaux
Les traitement chirurgicaux concernent les techniques de revascularisation.
- Le pontage auto veineux aorto-coronarien : le chirurgien va prélever une veine ( le plus souvent la veine saphène ) et va placer celle-ci entre l'aorte et une artère coronaire en aval de la sténose. Ce procèdé permet la revascularisation de la zone qui subissait l'anoxie.
- Le pontage mammaire interne : l'artère mammaire est détournée et raccordée en aval de la sténose.
- L'angioplastie : sous contrôle radioscopique et grace à un cathéter, le chirurgien va monter une sonde munie d'un ballonet jusqu'au lieu de la sténose. Une fois en place, le ballonet sera gonflé, permettant ainsi de dilaté la zone obstruée. Dans la foulée, il peut posé un stent ( sorte de grillage cylindrique ) sur la paroi de l'artère sténosé. Dans le cas d'une pose de stent, un traitement anti-coagulant doit être mis en place pour éviter la formation d'une agrégation plaquettaire en lien avec un processus inflammatoire.

Sources :

• Cours de Cardiologie à l'IFSI de Pontoise
• Stage en Cardiologie à la Clinique MGEN de Maison-Laffitte